Sağlık Beyan Formu

SAĞLIK BEYAN FORMU

Bu form, sigorta teklifinin doğru hazırlanabilmesi amacıyla sigortalı adayının mevcut ve geçmiş sağlık durumuna ilişkin beyanlarını içermektedir.

A. Sigortalı Adayı Bilgileri

• Ad Soyad:
• T.C. Kimlik No:
• Doğum Tarihi:
• Cinsiyet: ☐ Kadın ☐ Erkek
• Cep Telefonu:
• E-Posta Adresi:

B. Genel Sağlık Durumu Beyanı

Aşağıdaki soruları son 10 yıl dikkate alarak yanıtlayınız.

1. Kronik Hastalıklar

Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri teşhis edildi mi?

☐ Diyabet (Şeker)
☐ Hipertansiyon (Yüksek tansiyon)
☐ Kalp ve damar hastalıkları
☐ Astım / KOAH / Solunum hastalıkları
☐ Tiroid hastalıkları
☐ Böbrek hastalıkları
☐ Karaciğer hastalıkları
☐ Romatizmal hastalıklar
☐ Kanser / Tümör
☐ Psikiyatrik / Psikolojik rahatsızlıklar
☐ Nörolojik hastalıklar
☐ Yok

Varsa açıklayınız (tanı, yıl, tedavi durumu):
…………………………………………………………………………

2. Sürekli Kullanılan İlaçlar

☐ Evet ☐ Hayır

Evet ise;

• İlaç adı:
• Kullanım süresi:
• Sebep:

3. Ameliyat / Hastanede Yatış

Daha önce ameliyat oldunuz mu veya hastanede yatarak tedavi gördünüz mü?

☐ Evet ☐ Hayır

Evet ise;

• Ameliyat / Tedavi türü:
• Yıl:
• Mevcut durum:

4. Devam Eden Tedavi veya Tetkikler

Halen devam eden bir tedavi, takip veya planlanmış ameliyat var mı?

☐ Evet ☐ Hayır

Evet ise açıklayınız:
…………………………………………………………………………

5. Son 12 Ay İçinde

Son 12 ayda;

• Uzman doktora başvuru ☐ Evet ☐ Hayır
• MR / BT / Ultrason ☐ Evet ☐ Hayır
• Endoskopi / Kolonoskopi ☐ Evet ☐ Hayır

Varsa detay:
…………………………………………………………………………

C. Sigortacılık Açısından Özel Beyanlar

• Alkol, sigara veya madde kullanımı var mı?
  ☐ Hayır ☐ Evet → Açıklayınız: …………………
• Daha önce sağlık sigortası başvurusu reddedildi mi?
  ☐ Hayır ☐ Evet → Şirket / Yıl: …………………

D. Beyan ve Taahhüt

Aşağıdaki beyanı dikkatlice okuyunuz:

Bu formda verdiğim tüm bilgilerin doğru, eksiksiz ve gerçeğe uygun olduğunu,
eksik veya yanlış beyanımın sigorta sözleşmesinin geçersiz sayılmasına, teminat dışı bırakılmaya veya hasar ödemesinin reddine neden olabileceğini bildiğimi,
beyan ettiğim bilgilerin sigorta şirketleri ile paylaşılmasına açık rıza verdiğimi kabul ve beyan ederim.

E. KVKK Açık Rıza Onayı

☐ KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum. Sağlık verilerimin, sigorta teklif ve poliçe süreçleri kapsamında işlenmesine ve ilgili sigorta şirketleri ile paylaşılmasına açık rıza veriyorum.

F. İmza

• Ad Soyad:
• Tarih:

☐ Sağlık beyanımın doğru olduğunu, eksik veya yanlış beyanın sigorta teminatlarını etkileyebileceğini kabul ediyorum.

☐ KVKK Aydınlatma Metnini okudum, kişisel verilerimin belirtilen amaçlarla işlenmesine onay veriyorum.